El uso concomitante de opioides y benzodiacepinas
La FDA realizó dos estudios que demostraron una tendencia en aumento en la dispensación concomitante de analgésicos opioides y benzodiacepinas, una frecuencia creciente del uso indebido, abuso y sobredosis de benzodiacepina combinada con opioides recetados, según mediciones de las tasas de visita al departamento de emergencia nacional (ED) y las tasas de muerte por sobredosis (a partir de dosis prescriptas o mayores que las prescriptas).1, 2
El primer estudio examinó los patrones del uso concomitante de analgésicos opioides y benzodiacepinas. Entre 2002 y 2014, la cantidad anual de pacientes a quienes se les despachó un analgésico opioide aumentó 8 por ciento, de 75 millones a 81 millones, y la cantidad anual de pacientes a quienes se les despachó una benzodiacepina aumentó 31 por ciento, de 23 millones a 30 millones. Durante este período, la proporción de destinatarios de analgésicos opioides que recibieron una receta superpuesta de benzodiacepina aumentó un 41 por ciento, que representa un aumento de más de 2.5 millones usuarios de analgésicos opioides que reciben benzodiacepinas en forma concomitante en 2014, en comparación con 2002. Los subgrupos con la probabilidad más alta de recibir prescripciones concomitantes fueron las mujeres, pacientes mayores de 65 años y usuarios crónicos de analgésicos opioides. No obstante, en números absolutos, la concomitancia ocurrió más comúnmente en usuarios de analgésicos opioides no crónicos, debido a que superan largamente a los usuarios crónicos.1
El segundo studio2 utilizó la Red de Alerta sobre el Abuso de Drogas (DAWN, por sus siglas en inglés) para analizar visitas al ED debidas al uso no médico tanto de analgésicos opioides recetados como benzodiacepinas, y el archivo de causa de muerte múltiple del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales para analizar las muertes por sobredosis de medicamentos que involucran tanto analgésicos opioides recetados como benzodiacepinas. Entre 2004 y 2011, la tasa de visitas al ED relacionadas con el uso no médico que involucran tanto analgésicos opioides como benzodiacepinas aumentó de 11 a 34.2 cada 100.000 pobladores (tendencia de p 0.0001). Durante este mismo período, las muertes por sobredosis de medicamentos, por tomar las dosis prescriptas o mayores a las prescriptas y que involucran tanto analgésicos opioides como benzodiacepinas, aumentó de 0.6 a 1.7 cada 100.000 (tendencia de p 0.0001). La proporción de las muertes por sobredosis de analgésicos opioides recetados en las cuales las benzodiacepinas también estaban implicadas, aumentó de 18 por ciento a 31 por ciento durante este período de tiempo (tendencia de p 0.0001).
Dos estudios adicionales publicados en la literatura médica muestran evidencia más directa del aumento de riesgo de eventos adversos que ocurren en pacientes a quienes se les despacha tanto analgésicos opioides como benzodiacepinas. Un estudio prospectivo observacional de cohorte realizado en Carolina del Norte descubrió que las tasas de muerte por sobredosis entre pacientes a quienes se les despachó conjuntamente analgésicos opioides y benzodiacepinas eran 10 veces superior (7,0 cada 10.000 años persona; 95% intervalo de confianza (CI): 6.3-7.8) que entre los pacientes a quienes se les despachó analgésicos opioides solos (7.0 cada 10.000 años persona; 95% CI: 0.6-0.9).3 Un estudio de cohorte examinó los datos de la Administración de Salud de los Veteranos de 2004-2009 y descubrió que el riesgo de muerte por sobredosis de medicamento aumentó entre aquellos con recetas concomitantes de analgésicos opioides y benzodiacepina. En comparación con los pacientes que toman analgésicos opioides sin antecedentes de una receta de benzodiacepina, los pacientes que toman analgésicos opioides con antecedentes de una receta de benzodiacepina tenían un aumento del riesgo de sobredosis fatal (tasa de riesgo (HR)=2.33 (95% CI: 2.05-2.64)), y aquellos con una receta actual de benzodiacepina tenían un aumento similar del riesgo (HR=3.86 (95% CI: 3.49-4.26)) de tener una sobredosis fatal. Además, el riesgo de muerte por sobredosis de medicamento aumentó a medida que la dosis diaria de benzodiacepina aumentaba.4
Tomando como base las tendencias del incremento en el uso concomitante de analgésicos opioides y benzodiacepinas además del incremento de daños asociados con el uso concomitante que se describen en estos cuatro estudios, vamos a requerir que se agregue un nuevo Recuadro de advertencia a la etiqueta de los analgésicos opioides y medicamentos opioides para la tos y benzodiacepinas. También se realizarán las revisiones relacionadas a las secciones de Advertencias y precauciones, Interacciones de medicamentos e Información de consejería para el paciente de la etiqueta.
Uso concomitante de opioides y otros depresores del sistema nervioso central (SNC)
Estudios recientes en la literatura demuestran que el uso concomitante de analgésicos opioides y depresores del SNC que no sean benzodiacepinas, incluyendo alcohol, también está asociado con serios eventos adversos. Un estudio informó que los analgésicos opioides contribuyeron al 77 por ciento de las muertes donde se determinó que las benzodiacepinas fueron la causa de muerte, y las benzodiacepinas contribuyeron al 30 por ciento de las muertes donde se determinó que los analgésicos opioides fueron la causa de muerte. Este estudio también analizó la participación de otros depresores del SNC (incluyendo barbitúricos, antisicóticos y medicamentos neurolépticos, medicamentos antiepilépticos y antiparkinsonianos, medicamentos anestésicos, medicamentos para el sistema nervioso autónomo y relajantes musculares) en estas muertes y descubrieron que estos depresores del SNC contribuyeron a la muerte en muchos casos donde los analgésicos opioides también estaban involucrados.5 Un segundo estudio analizó datos del informe de DAWN de 2010 y descubrió que el alcohol estaba involucrado en 18.5 por ciento de las visitas al ED relacionadas con abuso de analgésicos opioides y 22.1 por ciento de las muertes relacionadas con analgésicos opioides.6
Todos los estudios se basaron en analgésicos opioides; no obstante, debido a las propiedades farmacológicas similares, es razonable esperar riesgos similares con el uso concomitante de medicamentos opioides para la tos y las benzodiacepinas, otros depresores del SNC o alcohol. Basado en estos estudios, el Recuadro de advertencia para analgésicos opioides y medicamentos opioides para la tos también destacará el riesgo del uso concomitante con otros depresores del SNC.
Debido a las necesidades médicas únicas y las consideraciones de riesgo/beneficio para pacientes que hacen tratamientos con ayuda de medicamentos (TAM) para tratar la adicción y dependencia de los opioides, continuamos examinando la evidencia disponible respecto del uso concomitante de las benzodiacepinas y los medicamentos MAT.